广东省急诊专科护士培训
个 案 护 理
个案护理题目
1例心搏停搏60分钟病人复苏成功的护理
姓名： 何丽琴
中山市南朗医院急诊专科护士
广东省护理学会门急诊专业委员会
2011年9月——2012年1月
1例心搏停搏60分钟病人复苏成功的护理
中山市南朗医院急诊专科护士 何丽琴
一、病例介绍
患者江青松，男，43岁，因“持续胸骨后压榨样疼痛3h”于2011年10月27日15：40来院就诊，急查心电图，15：43诊断：急性广泛性心肌梗死，15：45拟收入住院，在过床过程中，患者突发抽搐，双眼上翻，面色紫绀，意识丧失，颈动脉搏动摸不到，叹息样呼吸，立即行心肺复苏术，电除颤，患者未能恢复自主呼吸，无自主心跳，予以气管插管术，接呼吸机机械通气，肾上腺素、碳酸氢钠、可达龙等药物治疗，自动心肺复苏机持续胸外心脏按压，16：50患者恢复自主心跳、自主呼吸，神志转清，17：50送入心内科CCU住院，20：15送介入室行手术：急诊PIC（经皮冠状A介入）、临时起搏电极植入、IABP (主A球囊反搏置管术) 治疗，术中顺利，于22：50安返病房。
既往无冠心病史，急性病程。
入院体查：T36℃、P89次/分、R20次/分、BP132/85mmHg，双上肢血压基本对称，神志清晰，查体合作，头颅无畸形，颈静脉无怒张，心尖区、心底部皮肤见电击后皮损，双肺叩诊清音，心前区无异常搏动叩诊心浊音界，左下扩大，心率89次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌力V级。
心电图：窦性心律、1、AVL、V1-V5导联ST段抬高0.15-15mv。
实验室检查：血常规：WBC29.58*109/L，HB159g/L，心肌三项:肌红蛋白＞4009ng/mL，肌钙蛋白13.24ng/mL，磷酸肌酸激酶MB同功酶283ng/mL。
冠状动脉造影：右冠优势型，开口痉挛，未见狭窄，左前降支开口60％局限狭窄，近段90％局限狭窄，内见血栓形成。
入院诊断：
1.冠心病
急性广泛前壁，侧壁心肌梗死
心室颤动电除颤后
心肺复苏术后
2.急性胰腺炎？
诊断依据：
患者有冠心病的危险因素，如吸烟、本次因“持续胸骨后压榨样疼痛3h”入院，心肌三项：肌红蛋白＞4009ng/mL，肌钙蛋白13.24ng/mL，磷酸肌酸激酶MB同功酶283ng/mL，心电图提示：I、AVL、V1-V5导联ST段抬高0.15-1.5mv，诊断“急性广泛前壁，侧壁心肌梗死”明确。
转归：患者于2011年11月11日出院，偶有心前区闷痛不适，呈一过性，时间短暂能自行缓解，无呼吸困难，HR64次/分、律齐，BP110/56mmHg，双下肢无浮肿，心肌三项：肌红蛋白78.2ng/mL，肌钙蛋白0.98ng/mL，磷酸肌酸激酶MB同功酶12.5ng/mL，较入院明显好转，心彩超显示左室收缩、舒张功能正常，心内科门诊随防。
二、护理过程
1、护理诊断：组织灌流量改变
评估：早期主诉胸痛，心前区或胸骨后痛，为压榨性的，剧烈而持久，有濒死的恐惧感，由于患者冠状动脉左前降支开口60％局限狭窄，近段90％局限狭窄，导致严重的心肌缺血、缺氧而引起的；介入手术IABP（主动脉球囊反搏术）治疗后，心排出量降低致组织灌流减少有创血压偏低。
计划：患者胸痛在入院介入手术后2—3小时得到缓解，在1周内发作次数明显减少，血压维持130-80／60-80mmHg。
实施：1.1护理措施应以减轻心脏负荷为目标，绝对卧床休息、平卧位，降低心肌耗氧。
1．2严密观察病情变化，持续心电监护，监测血压、平均压、中心静脉压、心律、心率、尿量、24小时出入量，密切观察机械辅助循环的运转情况、监测反搏压、有创血压的变化、心电图的波形等，避免并发症的发生或能早期发现并发症的先兆，以便及时用药。
1．3吸氧2-4L/分，持续4天。
1．4镇痛，予以吗啡3-5mg稀释后静推，观察有无呼吸抑制等不良反应，及时按医嘱扩冠治疗如：阿斯匹林、波立维等。
1. 5 血管活性药物，多巴胺组液体输液泵维持，速度以血压波动调节。
1．6手术治疗，行PIC（经皮冠状A介入）、临时起搏电极植入、IABP（主动脉球囊反搏术）治疗。
1. 7手术三天后拔出IABP管，左股动脉穿刺部位按压15分钟，沙袋压迫6小时，拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度和颜色正常、血流动力学稳定。
评价：患者胸痛在入院介入手术后3小时得到缓解，住院期间偶有心前区不适，呈一过性，时间短暂可自行缓解，血压维持120-77／55-80mmHg。
2、护理诊断：焦虑
评估：患者剧烈胸痛、濒死感有关；对患病原因及本疾病的相关知识缺乏，担心疾病的预后。
计划：患者住院期间了解相关知识、配合治疗护理，在一周内主诉紧张感减轻、舒适感增加，情绪稳定。
实施：2.1护士与患者保持良好的沟通，向患者讲解疾病的知识，及时解答患者问题，针对性进行解释和安慰，指导患者做放松技术：深呼吸，全身肌肉放松，出现不适时及时通知医护人员，不要紧张。
2.2向病人讲明保持良好心理状态的重要性，配合医护人员做好各项治疗，可减少并发症的发生，促进疾病的痊愈，介紹病人认识同类手术后康复患者，通过"現身說法"，传递良好的医疗信息，减轻病人的焦虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
2.3病房保持安静、整洁，温度20-25℃，湿度50-60％，降低各种仪器报警声，护士在操作时动作轻柔、迅速、有条不紊，给患者一种信任咸。
2.4做好患者家属工作，取得合作与理解，鼓励家属参与对患者的护理，主动满足患者的心理需求。
评价：患者住院第二天有点烦躁不安，给予镇静治疗后安静入睡，住院期间情绪稳定，配合治疗。
3、护理诊断：躯体移动障碍
评估：要求绝对卧床休息，行IABP术后患者要平卧位并保持穿刺肢体伸直状态，避免屈曲。
计划：一周内绝对卧床休息，不出现压疮，保持IABP管不要打折、扭曲或牵拉脱出直致拔管。
实施：3.1鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，每2小时协肋患者健侧翻身一次，翻身不超过30º，并保持穿刺左腿与IABP管平行。
3．2患者术后第二天出现烦燥不安，行冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪镇静。
3．3适当按摩和被动活动肢体，防止压疮，每4小时按摩术侧肢体15分钟防止血栓形成。
3．4观察穿刺左脚循环情况：足背动脉搏动、皮肤颜色、皮温、感觉及肢体活动等。
3．5保持大便通畅，训练床上大便，绝对卧床休息的病人，不能活动，胃肠蠕动减弱，也有的病人不习惯床上排便，而易发生便秘，排便用力会增加心脏负担，诱发心律失常、心衰，宜清易消化饮食，富含纤维素的食物，适当按摩腹部以促进肠蠕动。
评价：患者住院期间未出现压疮，手术三天后拔出IABP管，无意外脱管。
4、护理诊断：有感染的危险
评估：皮肤破损，胸前有一4×5大表皮破损（因急诊心跳呼吸骤停，自动心肺复苏仪胸外按压1小时所致）；介入性治疗PIC术后，IABP导管穿剌部位；留置尿管。
计划：胸前皮肤一周内结痂，IABP导管穿刺部位、股静脉穿刺点不发生红肿感染，不发生尿道感染。
实施：4.1每日监测T、P，T38.5ºC以上警惕感染发生。
4．2胸前区破损皮肤外科常规消毒后敷安尔碘纱块，每天换药一次，保持局部干燥。
4．3每日左股动脉穿刺部位换药并观察局部有无红、肿、热、痛等情况，有渗血及污染随时更换敷料。
4．4保持外阴部皮肤清洁，预防感染，每日早、晚二次外阴消毒，尿袋置于床侧下部，防止倒流逆行感染。
4．5防止IABP管脱出，在导管10cm处与同一水平皮肤上各划一横线，每班观察两条线是否与对齐。
4．6遵医嘱按时给予抗生素。
4．7增加营养，供给足够能量、蛋白质、维生素、水分，避免饱餐。
评价：胸前皮肤三天干燥结痂，左腿IABP导管穿刺部位直至拔管未发生感染，股静脉穿刺点不发生感染，未发生尿道感染。
三、讨论
1、充分认识急诊护士必须具备很高的抢救意识、抢救水平，能够熟练使用各种先进的急救医疗仪器，抢救时做到人员到位，行动敏捷，有条不紊，分秒必争，分工明确，密切配合，本案例患者病情变化快，由发现心梗到出现心跳骤停短短2分钟，在抢救室立即行心肺复苏，医生胸外心脏按压，一名护士开放气道行呼吸球囊通气，一名护士准备除颤仪和气管插管用物，一人建立静脉通道，由于抢救及时到位，患者1小时后恢复自主心跳、呼吸，2小时神志转清，未造成脑部组织明显损害，为后续的治疗并康复出院创造有利条件。
2、心搏骤停立即给予复苏处理，连续、持久、有效的胸外心脏按压部分替代了心脏的收缩功能，达到维持血液循环的目的，本病案使用美国蓝仕威克心肺复苏仪，氧气驱动，压力30-50kg，胸廊按压深度为5cm，按压频率100次/分，按压垫置入胸骨中下1/3交界处，该仪器底板贴近脊柱，使所有压力传导到患者身上而不是床垫，其借助胸骨与脊柱直接挤压与松驰心脏，使之产生良好的心泵作用，尚兼有胸泵扩通气作用，由于按压部位准确、压力均匀，连续性和节奏性强，避免医护人员由于徒手复苏按压疲劳而换人引起按压短暂停顿，或者救护者不正确的按压技术致按压深度不够、部位不准确等意外；在急诊抢救时常常存在人力资源不足，自动心肺复苏仪使医护人员可以进行其他抢救操作；再由于心肺复苏仪是气体驱动，不需要用电或者电池，对监护仪及除颤仪工作不造成影响。
3、注重早期除颤，在发生心跳骤停的患者中约80％为室颤，室颤最有效的治疗是电除颤，及时除颤患者生存机会将大大提高，每延迟1分钟除颤，转复成功率下降7％，心跳呼吸停止1分钟内给予心肺复苏术，复苏成功率40-60％，电除颤后可达90％以上，本案例由于在急诊室发生室颤，第一时间给予除颤，反复除颤7次。
4、积极介入治疗，本案例患者经抢救复苏后送入院，立即送介入室行手术：急诊PIC（经皮冠状A介入）、临时起搏电极植入、IABP (主A球囊反搏置管术)治疗，[IABP治疗作为机械辅助循环的一种方法，利用球囊在心室舒张期充气，加大主动脉舒张压，从而改善冠状动脉供血和心肌供氧，在心肌收缩前气囊放气，主动脉压力下隆，心脏后负荷下隆，心脏射血阻力降低，心肌耗氧量下降，达到改善心肌功能的目的].术后精心的观察和护理使患者住院期间病情稳定、未出现相关并发症，心功能指标趋于正常，缩短了住院天数，可以步行出院。
5、临床上凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：(1)瞳孔散大或固定；(2)对光反射消失；(3)呼吸仍未恢复；(4)深反射活动消失；(5)心电图成直线。本案例患者行心肺复苏从心跳骤停到恢复自主心跳、呼吸达1小时，如果按常规终止抢救或者不作为，患者都有可能造成死亡或不可逆转的脑损害，因此在临床上建议当考虑给予有限治疗或终止维持生命的治疗时，要特别谨慎。
6、由于本案例的抢救过程发生在下午，工作人员加上实习学生和进修人员，人员比较多，个个想参与，在抢救过程中用物摆放比较混乱，行气管插管后操作者找不到呼吸球囊，建议在以后抢救中，用过的抢救仪器放到治疗车上，其他人员不得移动抢救用物，抢救完成后再消毒定点放置。
