广济医院儿科 王瑞喜
细菌感染至今是引起国内新生儿疾病及死亡的重要原因，尤其是早产儿。临床上对早产儿滥用抗菌药物的现象比较严重，现将新生儿抗菌药物的应用作一简要介绍。
一、抗菌药物的应用原则
1、要有指征 只应用于细菌感染，非感染性疾病（如新生儿溶血症）或病毒感染（如巨细胞包涵体病）均无用抗菌药物的指征。
2、联合用药 应限于病原菌不明或病原菌已明但用一种药物难以肃清的严重感染。
3、针对病原 选用对其疗效高、毒性小、价廉的药物。选药必须结合国内、本地、本院及患儿的实际情况，医生对本地及本院常见细菌的药敏情况应了解，应在用药前取得标本做涂片镜检及培养、药敏。
4、预防用药 一般不用。如果要用，应有的放矢，如用0.5%红霉素眼膏预防淋球菌和沙眼衣原体结膜炎；发生致病性大肠杆菌腹泻时，可给同室早产儿口服对该
-1-
菌敏感的新霉素3~5天。
二、新生儿常用的抗菌药物
1、头孢菌素类 具有低毒、高效、广谱、耐酸、过敏反应较青霉素类少见等优点。
（1）第一代头孢菌素 虽对青霉素酶稳定，但可被很多G—菌的β内酰胺酶所水解，故主要用于耐酶金葡萄感染。常用的有头孢唑啉，它对肺炎球菌、链球菌也敏感（较青霉素稍差），对流感杆菌中度敏感。头孢噻吩对金葡萄抗菌活性较头孢唑啉更强，但均不易进入脑脊液。
（2）第二代头孢菌素 对G—菌优于第一代，对葡萄球菌优于第三代，首选头孢呋辛（头孢呋肟、西力欣），较易进入细菌性脑膜炎患者的脑脊液。对流感杆菌、肺炎球菌、链球菌均敏感，绿脓杆菌则完全耐药，但洋葱假单胞菌敏感。
（3）第三代头孢素 抗菌谱更广，尤其对G—杆菌，但对金葡萄只有中等活性。易进入脑脊液，常用于治疗化脓性脑膜炎。
a、头孢噻肟（头孢氨噻肟、凯福隆）：对β内酰胺酶稳定，故对耐药性大肠杆菌、流感杆菌、克雷伯杆菌属
-2-
等常有效，对肺炎球菌、链球菌也很敏感，但对金葡萄不如一二代头孢菌素，对绿脓杆菌、不动杆菌大多不敏感。
b、头孢曲松（头孢三嗪、菌必治）：抗菌谱与头孢噻肟相似，因其半衰期长，每日给药1次即可。在美国头孢曲松治疗婴幼儿化脓性脑膜炎已取代氨苄青霉素及氯霉素。
c、头孢他啶（头孢噻甲羟肟、复达欣）：抗菌谱更广，为治疗绿脓杆菌脑膜炎首选药物，它在脑脊液中的浓度高于对绿脓杆菌也颇敏感的头孢哌酮（头孢氧哌唑、先锋必）。
（4）第四代头孢菌素 对细菌细胞膜的穿透性更强，与β内酰胺酶的亲和力降低，对甲氧西林敏感的葡萄球菌与某些产I型β内酰胺酶（诱导酶）的细菌如阴沟肠杆菌的作用增强。适用于对多重耐药性G—杆菌所致严重感染，但对早产儿尚缺乏可靠的临床经验。
a、头孢吡肟（cefepime）：与第三代相比，抗菌谱更广，对G+球菌作用增强。对绿脓杆菌（包括头孢他啶耐药株）亦具有良好作用。
-3-
b、头孢匹罗（cefpirome）：对阴沟肠杆菌和沙雷菌属的作用分别比头孢他啶强4倍及2倍。
c、头孢克定（cedclidin）：对绿脓杆菌的作用较头孢他啶强4~16倍。
d、头孢唑兰（cefozpran）。
2、青霉素类 不良反应在新生儿罕见，母对其过敏者，所生婴儿仍可用。
（1）青霉素G对肺炎球菌、链球菌、不产青霉素酶的金葡萄及破伤风杆菌仍属首选。近年来对青霉素轻度耐药的肺炎球菌在增加。
（2）广谱青霉素 氨苄西林对链球菌、肺炎球菌、肠球菌、李斯特菌、大部分流感杆菌、部分大肠杆菌|（医院内分离的菌株常耐药）、百日咳杆菌、脆弱类杆菌等均较敏感。阿莫西林（羟氨苄青霉素）对沙门菌、肠球菌的作用较氨苄西林强2倍，不良反应如皮疹等少于后者。抗假单胞菌的青霉素有羧苄西林（羧苄青霉素）、替卡西林（羧噻吩青霉素），后者对绿脓杆菌活性较前者强2~4倍。活性更强的有哌拉西林、阿洛西林、美洛西林（mezlocillin）。
-4-
（3）耐酶霉素 苯唑西林（苯唑青霉素）、氯唑西林（邻氯青霉素）、双氯西林（双氯青霉素），国外仍用甲氧西林、萘夫西林。主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染。
3、氨基糖甙类 均不易进入脑脊液，对耳、肾毒性较大，其血中有效浓度接近其中毒浓度，尤其在极低体重儿，其半衷期可以很长。
4、其它药物 百日咳、衣原体、支原体感染首选红霉素，最近报道阿奇霉素疗效较红霉素更好。对高耐药的葡萄球菌感染首选万古霉素。厌氧菌感染首选甲硝唑（灭滴灵），本品极易进入脑脊液。克林霉素（氯洁霉素）可治疗G—菌感染，尤适用于金葡菌骨髓炎。喹诺酮类药物在人类并未引起软骨、关节损害，故可用于新生儿[10~20mg/（kg.d）]，但在早产儿的剂量尚未确定。氨曲南（aztreonam）对G—菌的作用强，对绿脓杆菌活性与头孢哌酮相仿，不如头孢他啶，脑膜炎患儿静注30mg/kg，1~5h后脑脊液中浓度为2.1~2.8mg/L。亚胺培南（imipenem，泰能）对G—、G+需氧菌和厌氧菌及多重耐药或产生β内酰胺酶的细菌均有良好作用，有一定量进
-5-
入脑脊液，对绿脓杆菌的活性相当于头孢他啶，但多数洋葱假单胞菌和沙眼衣原体对本品耐药。
国内新生儿感染以葡萄球菌最常见，G—杆菌其次，故病原不明时可先用头孢呋辛，也可用三代头孢菌素，但对葡萄球菌不够理想，故可加抗葡萄球菌药物，如耐酶青霉素或万古霉素。
胎龄、日龄越小，其药物半衰期越长，故早产儿常用抗菌药物的剂量及用药时间间隔应按体重、日龄来制定。
-6-
抽动障碍新进展
一、定义：
抽动障碍起病于儿童和青少年期，主要表现不自主的、突然、快速、反复的一个或多个部位肌肉收缩运动或发声抽动。可伴有注意力不集中，多动，强迫性动作和思维或其他行为症状。
二、抽动种类：
1、包括运动抽动和发声抽动2种类型：又可分简单、复合2类：
简单运动抽动：眨眼、耸鼻、张口、努嘴、歪嘴、做鬼脸、耸肩、动颈等。
简单发声抽动：清喉、嗅鼻、发嘘嘘声、哼哼声、犬叫、叹气等。
复合运动抽动：即突然的、似有目的的、共济形式的连续运动：打自己、蹲下、跳起、触摸自己或他人、转圈、模仿动作等。
复合语言抽动：重复语言、骂人、模仿别人话的最后一个词等。
-1-
2、按临床症状和病程特征分为三种类型：
暂时性抽动障碍（Transient tic disorder）
慢性运动性抽动（Chronic motor tic）或发声抽动障碍（Vocal tic disorder）
发声与多种运动联合抽动障碍（Combined vocal and multiple motor tics）
暂时性抽动障碍
双称抽动症（Tic），习惯性痉挛。是儿童期最常见的一种抽动障碍。
一、流行病学：
国外报道10-24%的儿童在其童年的某个时期曾出现抽动症。常见于5-7岁的儿童，男：女=3-4：1。
二、临床表现：
1、简单运动性抽动：临床多见，常见于眼面肌，如眨眼、挤眉、皱鼻、咬唇、努嘴、张口、摇头、侧视、歪颈、耸肩、肢体抽动。
2、复合运动抽动：眼的表情或转动，面部动作或表
-2-
情，头部姿势、动作。
3、简单发声抽动：单纯、迅速、无意义的声音：清嗓、咳嗽、打嗝、深呼吸。
三、特点：
1、每次只表现一种症状/部位，可以变动：头面部—上下肢，或此消彼长。
2、神经系统（一）。
3、发声器官无病变。
4、不影响学业和社会适应，不伴有其他行为或强迫症状。
5、病程：数周或数月。
四、病因：
1、遗传因素：患者的家族成员中患抽动症及Tourette者较一般人群中多见。
2、局部剌激：由眼结膜炎、倒睫、上呼吸道感染、鼻炎等。
3、器质性因素：围产期损伤等。
4、精神因素：家中不愉快事件，学习负担过重等。
5、药源性因素：中枢兴奋剂、抗 精神病药等长期
-3-
大量运用。
五、诊断：
1、起病于童年；
2、重复、快速、不自主、无目的、单一或多部位的运动或发声；
3、抽动能受意声克制短暂时间（数分钟），入睡后消失；
4、一天多次，日日如此，至少2周，连续期<1年；
5、排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫、药源性疾病。
六、鉴别诊断：
1、小舞蹈症：（1）儿童多见，曾有风湿感染；（2）肢体大关节舞蹈样运动，不能随意控制；（3）肌张力下降；（4）生化检查：抗O上升，ESR升高，C反应蛋白（+）；（5）关节痛，有扁桃体炎。
2、肝豆状核变性：是先天性遗传代谢病。（1）铜含量高，表现：震颤，手足徐动，舞蹈样指划，肌张力增高；（2）肝损害表现；（3）K-F环；（4）血浆铜兰蛋白下降。
-4-
3、癫痫：（1）肌阵挛性；（2）发作性，时间短暂；（3）意识障碍；（4）EEG异常；
4、药源性：扭转痉挛，舞蹈症，抗精神病药，左旋多巴，胃复安等，停药后可消失。
七、治疗：
1、去除病因；
2、症状轻者，无须治疗；
3、皮肤埋针；
4、抗焦虑剂；
5、泰必利。
八、预后：
大多良好，可随时间逐渐减轻或消失；少数可发展成慢性抽动障碍或Tourette综合症（可看作其早期表现）。
慢性抽动障碍
患病率无确切报告，有报告成人1-2%有慢性抽动。
一、临床表现：
1、简单、复合运动抽动多见，常见：歪嘴、眨眼同时存在，且不超过三组肌样；
-5-
2、简单发声抽动；清嗓、轻微吸吮、胸腹膈收缩发声；
3、发声和运动不同时存在；
4、病程>1年；
5、症状持久不变；
二、病因：与TIC类似；
三、诊断与鉴别诊断：同TIC；
四、治疗：同TIC。
发声与多种运动联合抽动障碍
又称抽动-秽语综合征，Tourette’s综合征，de la Tourette’s Syndrome，简称TS，以多发性运动性抽动伴发声抽动为主要特征，属慢性神经精神障碍一类。
一、流行病学：
国外报道患病率为0.1-0.5%（Shapiro）；国内8-12岁儿童为2.42%；大多起病于4-12岁，以7-8岁为多。男：女=3~9：1
二、临床表现：
-6-
1、运动：开始为—过性，从眼面肌开始的简单运动：挤眉弄眼、张口吐舌、做鬼脸等（占45%），渐发展为多部位抽动—颈、肩、上肢、下肢—复合性运动抽动；触摸、踢脚、下蹲、弯腰、下跪、旋转、模仿动作等，多组肌群同时抽动，呈多发性，可以从一组肌群转移到另一组。
2、发声：为其主要特征。
（1）简单发声：清嗓、犬叫，多在起病数月或数年出现，也有以发声为首发症状；
（2）复杂发声：无意义的词句、重复语言、模仿语言（如咳嗽）、秽语（占30%）；
3、伴有的相关行为与情绪症状：以下行为症状通常是使患者的多种功能损害，并增加了疾病的复杂性和严重性。
（1）ADHD：经常伴发，其患病率为35%~80%。临床可见40~52%的TS儿童得病之前已有注意力不集中、活动过度和冲动等病史，这些症状可与抽动完全融合在一起，导致学习困难和人际关系不良。因此，ADHD常比抽动有更大的损害性。
-7-
（2）OCD：OCD的各种异常表现均可与TS共存。Caine报告48%的TS伴有强迫症状，如：触摸自己身体或他人，以及物品、眨眼、记数、轻敲、摩擦等。
（3）学习困难：约35%伴学习困难，它的发生常与抽动症状有关，例如：发声抽动常干扰其他同学，或影响书写和课堂讨论；此外，OCD和ADHD可导致注意力不集中，完成作业困难。现已证实TS儿童有特殊学习缺陷，例如：视知觉行为的损害，语言智商和操作智商之间的差异等。Abwender等1996年发现TS伴有ADHD是发生学习困难的预兆。
（4）自伤行为（SIB）：近期文献报道发生率为17%~53%，多发生在重症TS。症状为撞头、割手、抓挖皮肤或眼部、咬手指、咬舌、拳击头、胸部和毁容等。Nee等发现50例TS中有48%存在SIB，包括把削尖的铅笔反复用力插入耳道，用力压按眼球，持续咬嘴唇以致出血，把手指放在火炉上烧伤等。
（5）猥亵行为：约1/4有猥亵行为。Jankovic等报道其发生率为19%，以男性患者居多，往往与秽语共存。有些病人常以淫猥的手势或其他姿势代替污秽词句来表
-8-
现鄙陋的行为。此类行为常发生在家中，多直接对家庭成员进行猥亵活动。
（6）情绪障碍：病人常伴有抑郁、焦虑和恐惧情绪，并成为治疗的主要障碍之一。常可由心理困扰引起。
临床上常见到病人的抽动症状控制后，其相关症状如OCD或情绪问题却并未减轻，甚至成为临床的主要矛盾。因此，全面地分析病人的临床表现，在控制抽动症状的同时，也应重视其相关行为和情绪症状，对治疗和康复具有重要意义。
三、病程及严重程度：
缓慢发展，此起彼伏，逐渐加重，初期可自发缓解（占7-19%）。症状轻重程度不一：轻者工作、学习不受影响；重者则影响工作学习、社会适应，特别是伴行为障碍者。
四、病因：
1、遗传因素：家族研究，双生子研究，寄养子研究均发现TS有家庭聚集性；家系调查认为是常染色体显性遗传，不完全外显。
2、神经生化：
-9-
（1）DA：测定脑脊液中DA主要代谢产物高香草酸HVA |，认为突触后DA受体超敏；选择性阻断中枢DAD2受体的抗精神病药如：氟哌定醇、泰必利等使症状减轻，认为DA活动过度。
（2）5-HT：脑脊液中5-HTAA含量| ，可能由于5-HT受体超敏所致反馈抑制氯丙咪嗪可增加5-HT水平；L-5羟色胺酸（前体）使抽动减少。
3、器质性因素：正电子发射体层扫描PET：发现基底节部位对葡萄糖的利用率增高；神经心理测验：提示右侧大脑半球有异常；解剖学：尾状核及壳核内神经元密度增高，小神经元增多。结果提示TS是器质性疾病。
4、心理因素：可作为诱发因素，精神创伤或不良生活事件与发病和严重程度有关。
5、药物：抗精神病药或中枢兴奋剂等可导致该病。
五、诊断：
1、主要指征：（1）起病于2-15岁；（2）多发性抽动和发声抽动；（3）慢性病程，有波动，有周期性改变，“以新替旧”，或“旧上加新”。
2、有助诊断的指征：（1）秽语；（2）猥亵行为；
-10-
（3）模仿语言/动作；（4）重复语言。
3、伴发症状：（1）多动或行为问题；（2）非特异EEG改变；（3）神经系统软体征；（4）器质性功能不全的精神症状；
六、鉴别诊断：同TIC。
七、治疗
（一）药物治疗：
1、氟哌啶醇（Haldol）：首选。有效率达60-90%。开始剂量0.25mg-0.5mg Bid；渐加至1.5mg-12mg/日。
副作用：瞌睡、锥外反应、认知迟钝可影响学习，可合用安坦。
2、泰必利（Tiapride）：疗效不及氟哌啶醇，但副作用轻，适用于轻、中度的患者。
剂量：50-100mg/日，最大量：300mg/日。
副作用：头昏，嗜睡，锥外反应较轻。
3、可乐定（Clondine）：是抗高血压药，可阻滞a2肾上腺受体，有效率达22-70%，美国首次使用。见效较氟哌啶醇慢，尤适用于伴多动及注意障碍者。
剂量：口服0.075mg bid-tid：贴片可贴于耳后或两
-11-
臂三角肌处。
副作用：嗜睡、头昏、口干、体位性低血压等，故须定期查血压和EEG。
4、其他：可选用哌咪清，五氟利多等。
（二）心理治疗：
1、帮助家长和老师正确理解病的性质，取得他们的支持和帮助，消除心理压力。
2、合理安排日常生活，避免过度兴奋或紧张。
3、对于严重病例，特别是伴精神、行为障碍的患者应加强管理、监护或住院治疗。
八、预后：Cirbett报告73例，随访8年，有40%恢复，50%改善，6%部分在青春期缓解，也有持续至成年甚至终身。此外，伴行为问题者预后较差。
-12-
