外二科护理组 孙媛
围手术期是指从确定手术治疗时至此次手术有关治疗基本结束的时间。现对围手术期主要并发症的护理讲解如下。
肾上腺危象：即急性肾上腺皮质功能不全症。多数发生于术后8～72h内。出现不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促(25～34次/min)、心动过速(110～160次/min)、出冷汗、四肢冰冷，高热，体温39.8～40.1℃，恶心、呕吐、全身乏力、关节痛，其原因可能与术后外源性激素减量过快有关。故在临床护理中，对行肾上腺全切或皮质腺瘤切除的病人应做到：(1)术前、术后及时正确补充皮质激素。(2)72h内密切观察病情，及时发现危象症状；(3)递减剂量时，出现皮质激素不足症状时则适当改慢递减速度；(4)必要时肌肉注射去氧皮质酮。及时氧气吸入，必要时输全血或血浆，并给予半卧位。
纠正低血容量休克：术中、术后，患者可因血容量严重不足而致休克。经加快输血、输液速度，应用升压药物可纠正。因此，护理中要确保术前充分扩容，为此必须做到：(1)仔细观察病人的血压，同时注意观察患者所能适应最低血压，为术中、术后血压控制提供指导。(2)摄入饮食不限盐，以利于血容量恢复。(3)麻醉后先锁骨下静脉穿刺，严格监测中心静脉压，指导输血、输液速度。(4)肿瘤摘除后快速输血600～800ml。血压急剧下降者，静脉滴注去甲肾上腺素(4～8mg溶于5%葡萄糖液中，根据血压调节滴数)。将收缩压维持在110mmHg左右，必要时可用氢化可的松0.1g静滴。(5)手术后24h，血压、心律和呼吸未平稳时不宜过多搬动，平卧位，氧气吸入。根据中心静脉压，调节好滴注速度。详细记录出入量，观察尿比重，以了解血容量和循环功能的状况。
预防高血压危象的发生：血压增高可出现剧烈性头痛、头晕、视力模糊、出汗、心悸、气短、胸部压抑、四肢发凉、恶心、呕吐、恐惧、濒死感。持续时间1～10min左右。大多因体位改变、用力排便、情绪急躁、睡眠不佳、按压腹部而诱发。因此，护理上应：(1)稳定患者情绪，避免恶性刺激，以使患者在心理达到最佳状态下接受手术治疗。(2)严密观察生命体征变化，根据病情掌握测血压间隔时间，并做到3定(定体位、定肢体、定血压计)。同时备好抢救物品。(3)术前应用α-受体阻滞剂控制血压。起始量不宜过大，且不可使血压降的过低、过快。用该药时应嘱患者多卧床休息，以免发生直立性低血压；该药还具有鼻粘膜充血的作用，病人会产生鼻塞感，护理时注意与感冒相区别。
纠正心律失常，改善心功能：肾上腺疾病对心血管系统的危害及影响最大，可出现左心室高电压、左心室肥厚，窦性心动过速，窦性心律不齐。护理时其重点如下：(1)密切观察心率(律)变化，发现异常及时处理。(2)术前积极改善心脏功能，对心率过快大于120次/min，并伴有心悸者给予β-受体阻滞剂，心得安5～10mg 3次/d；心脏供血不足者，极化液治疗1～2周，以改善心脏功能及心肌储备功能。(3)严重心律不齐者，给予心电监护。
纠正低血钾，维持电解质平衡：原发性醛固酮增多症可发生低钾血症。其护理重点为：(1)饮食护理：嘱患者食含钾丰富的食物。如：香蕉、菠菜等。(2)药物治疗：一般10%氯化钾10ml 3次/d，安体舒通40～60mg 3～4次/d口服。(3)密切观察电解质变化，定期查血钾、尿钾，以血钾值确定补钾量。
肾上腺疾病的腹腔镜术后护理
1、保持呼吸道通畅
全麻未清醒时去枕平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸，术中由于建立人工气腹，腹内压升高，腹腔对二氧化碳吸收，导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。应加强呼吸道护理，密切观察呼吸的频率，深浅度，节律及呼吸音的情况，定时作血气分析，血氧饱和度的监测。手术当天持续或间歇中流量吸氧，促进二氧化碳排出。
2、密切观察生命体征及出血情况，做好管道护理
后腹膜腔镜下行肾上腺疾病切除术的术野小，暴露不充分，结扎时上钛夹不慎或钛夹脱落易造成出血，术后第一天应密切注意生命体征的变化，每1-2小时测一次；同时，应观察腹部有否腹胀、腹痛等不适；观察切口渗血情况及时更换敷料；注意引流液的颜色、性质，量，保持引流管及尿管引流通畅，及时倾倒引流液，严格无菌操作，防止感染。
3、保持水电解质酸碱平衡
醛固醇增多症病人，常表现为低血钾，术后定时抽血生化化验，及时补充电解质，纠正电解质、酸碱失衡。皮质醇增多症病人，术后应定时准确补充激素。护理上密切观察病情的变化，如有频繁的恶呕吐及心慌、气促、脉快、冷汗、血压下降、休克等症状，应警惕肾上腺危象的发生。
4、常见并发症的观察及护理
①皮下气肿：根据切口部位有无捻发音判定，一般无需特殊处理。
②肩背胀痛：由于人工气腹建立，术后病人容易出现肩背胀痛，护理上应鼓励病人勤变换体位，深呼吸，作有效的咳嗽，定时翻身，及早下床活动，一般1-2天，症状会自动消失。
③二氧化碳血症：由于人工气腹建立CO2分压增高，或PH减少，可出现CO2肺栓塞，脑栓塞，密切观察神志、呼吸的频率、深浅度、节律及呼吸音有否改变，并适当予中流量，间歇或持续吸氧24小时。
④脏器损伤：术后定时监测生命体征，根据引流液的量，颜色，性质和切口渗血及腹部有否腹胀，腹痛来判断，并作相应处理。
小结：综上所述，对肾上腺疾病手术患者，加强术前、术中和术后的细致观察及护理，是整个治疗的重要环节，有针对性制定护理措施是提高护理质量的关键。
