中山市城乡居民住院基本医疗保险
医疗费用结算办法

第一条  为加强我市城乡居民住院基本医疗保险医疗费用的结算管理，保证统筹基金收支平衡，提高统筹基金使用效率，保障参保人的基本医疗，根据《中山市城乡居民住院基本医疗保险暂行办法》（中府〔2006〕61号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我市城乡居民住院基本医疗保险。

第三条  城乡居民住院基本医疗保险医疗费用结算办法，是指市社保经办机构和本市城乡居民住院基本医疗保险的所有参保人，向本市定点医疗机构支付医疗费用的方式。

第四条  市社保经办机构统一负责管理参保人医疗费用结算工作。住院基本医疗费用按年度住院人次或住院床日平均费用定额结算。

第五条  参保人在定点医疗机构结算住院医疗费用的方式方法，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
    市社保经办机构向定点医疗机构拨付医疗费用方式按《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（以下简称为《服务协议书》）有关规定执行。

第六条  市社保经办机构向定点医疗机构偿付住院费用时，采用月度结算、年度清算的方法。
月度结算，采用定额预付方式。以次均住院费用定额标准和当月出院人次为依据，减去参保人个人自付和自费费用后，按月预付。
年度清算，采用定额结算与项目结算相结合的方式。将各定点医疗机构当年社保年度内出院医保病人的医保费用进行排序，按《服务协议书》约定的比例，对最高和最低费用段人员的医疗费用按项目结算方法进行清算，中间费用段人员的费用按定额结算方法进行清算。质量保证金根据定点医疗机构年度考核情况进行结付。

第七条  定点医疗机构次均住院费用定额结算标准的内容、确定及调整：

㈠定额标准的内容：定额标准为统筹基金支付部分、参保人个人自付及自费部分。

㈡定额标准的确定：

1、确定住院医疗费用定额标准基数：次均住院费用定额标准基数=上2个年度本定点医疗机构住院病人（城镇职工医保和产科住院病人除外; 按《服务协议书》约定的比例，将最高和最低费用段人员除外。）次均费用之和÷2；

2、剔除不合理的医疗费用；

3、参考本市和周边市同级别、同类型医疗机构同类病人的次均住院医疗费用水平；

4、参考物价指数、医疗成本的变动情况。

5、城乡医保启动之初，缺乏最高和最低费用段人员住院人次及费用数据，住院医疗费用定额以次均住院费用作为基数，参考城镇职工医疗保险上两个社保年度“次均住院费用定额指标”占全体城镇职工医疗保险住院病人“次均住院费用”之比确定。

㈢定额标准的调整：在每一个社保年度末，由市社保经办机构负责组织市医疗保险住院费用定额拟定专家组拟定下一社保年度各定点医疗机构城乡居民医疗保险住院费用定额标准。
同一社保年度内定额标准不作调整。

第八条  住院医疗保险费用定额结算以每年7月1日至次年6月30日为一个年度周期（社保年度），当月1日零时至当月31日24时为一个月度周期。

第九条  市社保经办机构按月向定点医疗机构拨付的住院费用按以下公式计算：
每月偿付金额=（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次-参保人个人自付及自费总额）×95％
市社保经办机构每月留取质量保证金=（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次-参保人个人自付及自费总额）×5％
社保年度末，将全年实际发生的医疗费用总额与定额标准总额进行比较，医疗费用总额达到标准定额总额90％（含90％）以上的，按定额标准计算偿付，达不到标准定额总额90％的按实际发生费用105%偿付。
定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额标准较多的，由市劳动保障部门组织有关部门提出具体方案，报市政府批准后予以补偿。

第十条  参保人因患精神病住院治疗的，其定额结算标准按床日平均费用定额标准结算。

第十一条  参保人住院医疗费用未超起付额标准的，不计定额结算住院人次，但仍须使用本人社保卡结算。跨社保年度连续住院的，按出院时的年度结算标准及方法进行结算。

第十二条  定点医疗机构于每月10日前将上月出院的参保人医疗费用情况报表（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）市社保经办机构，市社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合医疗保险规定的费用后，预留5%质量保证金，于上报截止日起30个工作日内划转给定点医疗机构。

第十三条  定点医疗机构于每年12月和6月上报月度报表的同时上报上半年度和全年度发生的住院总医疗费用分类汇总报表及其他规定资料，市社保经办机构负责审核、汇总及年度清算。

第十四条  定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次数，或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本等级医院诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。对分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，每查实一例，扣除定点医疗机构一个住院人次。

年度清算时，由社保经办机构组织卫生、物价等部门组成联合检查小组，对定点医疗机构住院病人医疗费用按比例进行抽查，经审核属于合理的医疗费用，按规定拨付给定点医疗机构；属于不合理的医疗费用，按抽查比例放大后，在应偿付费用中予以扣减。

第十五条  住院费用年度定额结算标准、符合规定可按项目结算住院人次的比例及本办法未予规定的具体事宜，在市社保经办机构与定点医疗机构签订的《服务协议书》中予以明确。

第十六条  本办法自2006年7月1日起施行。